基層診療量上升 試點范圍不斷擴大

　　記者： 按照國務(wù)院 《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的意見》 要求， 今年分級診療的目標(biāo)之一，是基層醫(yī)療機構(gòu)門急診量占比要達(dá)到65%以上。 目前， 分級診療在我國的推行情況如何？ 這一比例在今年能否實現(xiàn)？

　　顧雪非：根據(jù) 《2017年衛(wèi)生計生統(tǒng)計提要》中的初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年基層醫(yī)療機構(gòu)門急診量占比為55%， 而2014、 2015兩年分別為57%、 56%。 今年全國要實現(xiàn)65%以上的目標(biāo)有一定難度。 不過從目前的情況來看，部分省份年初已達(dá)到了60%， 應(yīng)該有希望實現(xiàn)這個目標(biāo)。

　　分級診療在全國推行中呈現(xiàn)出幾個特點：一是分級診療試點范圍進一步擴大。 截至2016年底， 31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已啟動分級診療工作， 270個地市級以上試點城市啟動了分級診療試點，50%的縣開展了基層首診試點。

　　二是在分級診療試點省份，基層診療量持續(xù)上升。 據(jù)統(tǒng)計，19個省份的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量的比例呈上升趨勢。

　　三是雙向轉(zhuǎn)診初現(xiàn)成效。 全國上轉(zhuǎn)總例 （次） 數(shù)近千萬， 同比增長62%； 下轉(zhuǎn)260萬， 同比增長117%。

　　四是配套政策進一步完善。62.5%的省份已落實家庭醫(yī)師簽約服務(wù)費，并在全省范圍內(nèi)推開分級診療試點工作， 12個省份的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)率達(dá)到95%以上。

　　五是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍進一步擴大。21個省份在50%以上的縣級醫(yī)院或二級以上的醫(yī)療機構(gòu)，與上級醫(yī)療機構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)并開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，上海等8個省市達(dá)到100%。

　　2017年，全國85%的地市級城市將全面開展分級診療試點工作，總結(jié)推廣一批分級診療的典型經(jīng)驗，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體為抓手， 以高血壓、 糖尿病等慢性病為切入點， 落實基層首診。

　　就醫(yī)秩序的改變牽動多方面改革

　　記者： 現(xiàn)在全國有幾種分級診療的運行模式？

　　顧雪非： 從實踐來看， 目前我國分級診療逐步形成了五種模式：

　　第一種模式， 是廈門、 鎮(zhèn)江代表的以慢性病為突破口的模式。 該模式通過加強對高血壓、糖尿病等慢性病的管理， 探索和建立高血壓、 糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理機制， 讓更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肩負(fù)居民健康管理責(zé)任， 引導(dǎo)居民實現(xiàn)慢病自我管理。

　　在廈門， 由大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成 “三師共管” 團隊， 開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。 以慢性病為突破口， 優(yōu)先覆蓋老年人、 慢性病患者、計生特殊家庭等重點人群，帶動常見病、 多發(fā)病等普通疾病的診療下沉社區(qū)， 著力完善簽約服務(wù)方式、 服務(wù)內(nèi)容、 收費標(biāo)準(zhǔn)、考核激勵機制、 技術(shù)支撐和家庭醫(yī)生職業(yè)保障措施等。建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵與外部支撐機制。

　　第二種模式， 是北京、 江蘇和深圳代表的以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體為切入點的模式。 該模式在城市中，以三級醫(yī)院為龍頭， 覆蓋二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 建立醫(yī)聯(lián)體； 在農(nóng)村以縣醫(yī)院為龍頭，全面推行縣、 鄉(xiāng)、 村一體化， 推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、 財、 物、 管理、服務(wù) “五統(tǒng)一”。 通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。

　　以北京西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例， 該中心建立了家庭醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制， 并在以復(fù)興醫(yī)院為龍頭、 二三級醫(yī)院為補充的縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)， 落實優(yōu)質(zhì)資源共享和優(yōu)先服務(wù)簽約， 引導(dǎo)居民到社區(qū)簽約和首診， 因病情需要轉(zhuǎn)診的， 家庭醫(yī)生優(yōu)先引導(dǎo)患者在體系內(nèi)選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生就診。 家庭醫(yī)生提供分類簽約、有償簽約等個性化簽約服務(wù)形式， 滿足居民多層次服務(wù)需求。

　　第三種模式， 是安徽、 四川代表的以診療病種為抓手的模式。從慢性病、 多發(fā)病、 常見病切入，制定病種的分級診療指南和管理規(guī)范， 明確各層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能定位、 診療目錄、轉(zhuǎn)診原則、 轉(zhuǎn)診流程以及用藥目錄，建立服務(wù)對接機制。

　　在安徽省天長市，3家縣級醫(yī)院牽頭， 分別與基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂結(jié)對協(xié)議， 組建三個縣域醫(yī)共體。醫(yī)共體內(nèi)由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一人、 財、 物資源管理和業(yè)務(wù)管理， 依托縣級醫(yī)院建設(shè)區(qū)域HIS、 影像、 檢驗、 心電、 病理五大中心， 整合區(qū)域信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息互通。 同時大力推進醫(yī)保支付方式改革， 對醫(yī)共體實行按人頭總額預(yù)付制， 由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理， 結(jié)余由縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室按比例分配。

　　第四種模式， 是上海、 杭州代表的以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的模式。 建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機制， 讓居民簽約后享有健康評估、全程健康管理、 優(yōu)先獲取上級醫(yī)院專科資源等多項優(yōu)惠服務(wù)。明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本項目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)， 為簽約居民提供有針對性、 防治結(jié)合的健康管理服務(wù)。

　　上海從2015年起就開始“深耕” 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)， 居民在與1位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上， 再選擇1家區(qū)級和1家市級醫(yī)院簽約。 居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機構(gòu)就診， 若需轉(zhuǎn)至組合外機構(gòu)就診， 需要由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。 如此一來， 形成“1+1+1” 簽約服務(wù)組合模式。在保障居民享受簽約服務(wù)的同時， 逐步引導(dǎo)居民改變就醫(yī)習(xí)慣，形成合理就醫(yī)秩序。

　　第五種模式， 是青海、 寧夏代表的醫(yī)保政策引導(dǎo)模式。 健全完善醫(yī)保差別化支付政策， 不同醫(yī)療機構(gòu)實行不同的報銷比例，逐步對慢性病實行按人頭打包付費。合理設(shè)定不同等級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格， 呈梯度分布， 激勵醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整功能定位， 引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

　　在這種模式下， 甘肅省慶陽市采取了人、 財、 物整體托管和業(yè)務(wù)托管形式， 在市縣、 縣鄉(xiāng)兩級形成較為緊密的醫(yī)聯(lián)體。 合理確定縣級、 鄉(xiāng)級和村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分級診療病種， 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng)合患者， 原則上首先在參合地相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，實行逐級轉(zhuǎn)診， 越級診療的結(jié)果， 是報銷比例大幅降低。 同時， 分級診療病種實行“總額包干、 限額預(yù)付、 超支不補”的支付制度， 推動各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提升自身診療服務(wù)能力。

　　推進改革的關(guān)鍵是三級醫(yī)院運行機制的轉(zhuǎn)變

　　記者： 推進分級診療， 意味著三級醫(yī)院的門急診要有一部分分流到社區(qū)， 意味著利益分配格局的改變， 推行起來將會面臨哪些困難？如何推進改革？

　　顧雪非： 對于三級醫(yī)院來說，門診量減少， 醫(yī)院的收入會因此減少，醫(yī)生收入也會相應(yīng)降低。對于患者來說， 習(xí)慣了看病直接到三級醫(yī)院， 現(xiàn)在轉(zhuǎn)向社區(qū)就醫(yī)，會有一個重新認(rèn)識和適應(yīng)的過程。

　　我認(rèn)為， 推進改革的關(guān)鍵是如何確保三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入不降低， 這就要求必須協(xié)同推進薪酬制度、 醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價格、 醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等改革措施。 國家對三級醫(yī)院的定位是重點發(fā)揮其在醫(yī)學(xué)科學(xué)、 技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用， 主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。 現(xiàn)有體制下， 醫(yī)生的陽光薪酬水平低， 醫(yī)療服務(wù)價格扭曲， 只有通過增加服務(wù)量來維持和提高收入。 因此， 打破困境的辦法， 是促使醫(yī)院通過改革， 不再過分依賴服務(wù)的數(shù)量而是服務(wù)的難度、 質(zhì)量。 由此可見， 薪酬制度、 醫(yī)保支付方式、 醫(yī)療服務(wù)價格都需要改革或調(diào)整， 以實現(xiàn)三級醫(yī)院運行機制的轉(zhuǎn)變。 另外， 應(yīng)鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)， 例如， 三級醫(yī)院醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)， 有利于吸引患者， 推動分級診療。

　　記者： 分級診療需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) “接得住”， 意味著要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力。您認(rèn)為該如何解決目前基層留不住人、 診療水平難提高的問題？

　　顧雪非： 一個行業(yè)要吸引到高水平人才， 薪酬水平、 社會地位是關(guān)鍵因素。 現(xiàn)在整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都面臨人才缺乏問題， 原因是復(fù)雜的。 而現(xiàn)在我們面臨的一個問題是， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺人的情況更加嚴(yán)重。 在農(nóng)村，不少衛(wèi)生室后繼無人。 近些年，不僅病人向上流動， 醫(yī)務(wù)人員也在向上流動。

　　改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)留不住人、水平較難提高的局面， 一方面，醫(yī)學(xué)教育模式要調(diào)整， 基層需要的是合格的全科醫(yī)生； 另一方面，想辦法吸引大醫(yī)院醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)或者獨立執(zhí)業(yè)。但無論如何， 合理的薪酬待遇是留住人的關(guān)鍵。 建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，讓人在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動可能是一個辦法， 但目前剛起步效果還未顯現(xiàn)。 此外， 還應(yīng)該充分發(fā)揮市場機制的作用， 個人診所也應(yīng)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的重要力量。