“就跟做夢一樣，我們只花了一萬多元就把孩子的病看好了，感謝濟寧的好政策！”近日，朱俊宇的父親激動地說。家住山東省菏澤市的朱俊宇3歲時被診斷為先天性心臟病，當(dāng)時家人咨詢了很多省城大醫(yī)院，費用都在6萬元左右，這對經(jīng)濟困難的小俊宇一家來說無異于天文數(shù)字。今年3月，一家人抱著試試看的想法來到濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，小俊宇接受了先天性室間隔缺損封堵術(shù)，住院8天，總費用25381.12元，醫(yī)保報銷 11084.4元，大大減輕了他們的經(jīng)濟負擔(dān)。

　　朱俊宇的經(jīng)歷，得益于濟寧市對先天性心臟病實施按單病種付費。濟寧市自2001年實施基本醫(yī)療保險制度改革以來，始終以解決參保人員“看病難、看病貴”問題為切入點，逐步轉(zhuǎn)變按項目付費傳統(tǒng)模式，積極開展單病種付費探索，走出了一條符合當(dāng)?shù)貙嶋H、行之有效的改革之路。目前，該市以單病種付費為主體的復(fù)合式付費體系基本形成，對于規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、保障基金安全起到了積極作用，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏，促進了基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

　　實行按病種付費定額結(jié)算減負擔(dān)

　　“現(xiàn)在的政策就是好，做完手術(shù)當(dāng)天就能回家， 還能按住院報銷， 看病既方便又沒經(jīng)濟壓力。”近日，剛接受完翼狀胬肉手術(shù)的61歲退休人員張運東高興地說， “我在市第一人民醫(yī)院做手術(shù)共花了近6000元，個人只交了1600余元。”

　　張運東所接受的翼狀胬肉手術(shù)屬于日間手術(shù)病種范圍，這是一種在住院當(dāng)日進行手術(shù)治療，短期觀察后即可出院的手術(shù)模式。日間手術(shù)按病種結(jié)算是濟寧市在推行按病種付費方式改革過程中的一個創(chuàng)新性探索，這一做法有效控制了醫(yī)療費用過快增長，切實減輕了群眾就醫(yī)負擔(dān)。

　　2004年，濟寧市開始試行單病種付費，選擇常見病、多發(fā)病中診斷明確、沒有并發(fā)癥和合并癥的疾病病種，科學(xué)編制基本治療方案，精心挑選合適的病種，納入按病種付費范圍。目前，該市付費病種已經(jīng)擴大到269個，包括慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、支氣管擴張等。同時，該市對17個中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按病種付費。

　　2016年，濟寧市又推出28個日間手術(shù)實行按病種付費。 同時，該市對不適合按病種付費的，采取不同的方式結(jié)算，如對住院時間較長、每日費用相對平均的精神疾病實行按日定額付費；對不適于按單病種、日均定額結(jié)算的實行按人頭定額付費；對病情較重、住院費用高于按人頭結(jié)算定額標準5倍以上的實行按項目付費。

　　“我市實行按病種付費結(jié)算方式以來，醫(yī)生診療行為得到有效規(guī)范， 開大方、 濫檢查都沒有了空間，病種費用平均降幅在10%以上，患者負擔(dān)得以減輕。” 濟寧市社保局相關(guān)負責(zé)人介紹。

　　合理確定總控指標健全考核激勵機制

　　為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，2004年，濟寧市開始實行總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法，對確保統(tǒng)籌基金的收支平衡發(fā)揮了較大作用。

　　濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任孔令娥說： “市里醫(yī)保結(jié)算實行總額預(yù)付，社保局每年初根據(jù)定點醫(yī)院上兩個年度的服務(wù)情況和實際支出，結(jié)合醫(yī)院級別和服務(wù)范圍等因素，細化分解醫(yī)院的總額控制指標，實行月初預(yù)撥、月末結(jié)算、超支分擔(dān)、結(jié)余留用。如果超過總額控制指標，就需要我們醫(yī)院自己負擔(dān)超支的醫(yī)療費用。”

　　為了讓定點醫(yī)院主動參與到醫(yī)保管理中來，濟寧市建立健全對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制考核、獎懲機制：對年度費用結(jié)余的，50%留作下年使用；年度費用超過總額控制指標的，10%以內(nèi)的部分補助60%，10%-20%的部分補助40%，超支20%以上的部分不予補助。通過超支分擔(dān)、結(jié)余留用獎勵措施的實施，定點醫(yī)療機構(gòu)的控費意識逐漸增強，控費的積極性也大增。為了提高自身收益，他們努力強化內(nèi)控管理，不斷降低醫(yī)療運行成本，實現(xiàn)了由“要我控制”到“我要控制”的轉(zhuǎn)變。

　　“我們醫(yī)院嚴格按照臨床路徑對200多個病種進行標準化診治，規(guī)范了診療服務(wù)行為，縮短了住院天數(shù)，將參保人員住院天數(shù)控制在7.5天以內(nèi)，藥品、 耗材所占比例分別控制在25%、10%以內(nèi)，醫(yī)院、患者都受益。”孔令娥介紹道。

　　科學(xué)制定服務(wù)協(xié)議嚴把基金支出關(guān)口

　　在不斷完善醫(yī)保支付方式的同時，濟寧市與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，強化協(xié)議管理并建立談判機制。為確保參保患者得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不下降，濟寧市與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商將總額控制率、重復(fù)住院率、人次人頭比、個人負擔(dān)比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入績效考評指標體系，防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、增加個人負擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為發(fā)生，保證定點醫(yī)院為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

　　同時，濟寧市進一步加強對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。 “今年，我們又進一步完善了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，充分利用信息化手段管住醫(yī)生的 ‘筆桿子’，全市各定點醫(yī)院違規(guī)數(shù)據(jù)由1月份的9萬余條下降到4月份的4萬余條，違規(guī)情況和違規(guī)醫(yī)療費用大幅下降。” 濟寧市社保局醫(yī)療稽查科科長馬骉說。