按照山東省委、省政府“整合城鎮居民基本醫療保險和新農合制度”的部署要求，日照市自2015年建立起全市統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度。 該制度運行兩年來，基本實現了 “總體待遇不降低、就醫報銷更方便、制度公平可持續、醫保基金更安全”的整合目標。在山東省委、省政府組織的2016年度全省經濟社會發展綜合考核“群眾滿意度電話訪問”基本醫療考核項目中，日照市位居全省第二位。

　　提高待遇水平解決因病返貧 “痛點”

　　日照市莒縣的參保居民孫某，2016年度參加居民醫療保險的個人繳費金額為160元。他因患急性壞死性胰腺炎，2016年度總計發生醫療費613449.15元。

　　“如果沒有醫保，按照我這家庭情況，也就不打算治了，是居民醫保的好政策給了我第二次生命。”孫某激動地說。

　　孫某拿出一堆報銷單據，戴上老花鏡給記者仔細算賬。 “居民基本醫保報銷 136824.8元， 居民大病保險二次補償264577.94元，這兩項一共報銷了401402.74元，我的醫療費最后實際報銷比例能達到65.4%。”

　　孫某感慨的醫保“給了我第二次生命”，其實是日照市城鄉居民醫保制度整合帶給像孫某這樣的重癥參保患者的共同感受。日照市城鄉居民醫保制度整合后，藥品目錄范圍由原新農合的1100余種增加到2400種；基本醫保年度最高補償額度提高到30萬元；大病保險年度最高補償額度由20萬元提高到30萬元，貧困人口提高到50萬元。

　　“城鄉居民醫保制度實施后，最大亮點就是居民醫保總體待遇水平明顯提高，政策范圍內報銷比例達到68%。”日照市人社局醫保處相關負責人表示。

　　“因病返貧，是貧困人員的一個‘痛點’，城鄉居民醫保制度的整合，很大程度上解決了這一‘痛點’。”該負責人表示。

　　復合式結算防控基金 “風險點”

　　醫保基金的抗風險和共濟能力一直是醫保工作者所關注的焦點。城鄉居民醫保制度整合之后，日照市人社、財政、衛計部門聯合出臺了新的醫保復合式結算管理辦法，建立了“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，將重點指標和總額控制指標納入對定點醫療機構的服務協議管理，全市醫保統籌基金支出增幅得到有效控制，醫保基金的抗風險能力和共濟能力明顯增強。

　　日照市醫保部門在每年年初，根據各定點醫療機構前兩個年度統籌基金實際支出額的平均數，結合增長率算出該機構次年的住院和特殊疾病門診基金預算額，超預算額的部分由基金和定點醫療機構合理分擔。

　　基層定點醫療機構的門診統籌管理，是醫保基金風險防控的重要部分，日照市在此方面也進行了有益的探索。

　　“我們對衛生院及其所轄一體化衛生室也實施了‘超支分擔、結余獎勵’的績效考核門診統籌管理辦法，一體化衛生室由所屬鄉鎮衛生院管理。”該負責人表示。

　　“超支分擔、結余獎勵”的具體做法，就是根據鄉鎮衛生院轄區內參保人數，按照每人50元的標準確定門診統籌醫療費用年度控制總額，年終實際發生的統籌基金支付額與控制總額進行統算，超支部分鄉鎮衛生院承擔20%、結余部分獎勵撥付20%。

　　“超支分擔、結余獎勵”的績效考核效果可以說是立竿見影———2016年，日照市所轄鄉鎮衛生院結余獎勵800余萬元。

　　“對鄉鎮衛生院獎勵的資金，大大提高了衛生院及鄉醫主動控制醫療費用支出的積極性，有效減少了不合理醫療費用的支出。”日照市醫保部門相關負責人表示。

　　整合信息系統實現 “一站式”即時結算

　　待遇提高了， 基金風險得到防控，經辦效率問題在城鄉醫保制度整合后擺在了日照市醫保部門相關負責人面前。

　　“原來新農合的時候，各區縣分別有自己的信息管理系統，各自用不同軟件開發商開發的軟件，全市不僅無法實現統一的醫保即時結算，同時也存在基金安全隱患，更是下一步市外省外就醫聯網結算的技術障礙。”日照市醫保部門相關負責人介紹。

　　為了解決這個問題，日照市醫保部門爭取市財政一次性投入578萬元，整合醫保信息系統，并承擔起每年網絡費用200萬元、 軟件費用70萬元的財政資金，保證全市所有鄉鎮衛生院及村居衛生室可免費使用人社部門提供的信息系統。

　　“這些投入基本實現了全市所有鄉鎮衛生院和村一體化衛生室全部聯網即時結算，保證了參保居民發生的門診和住院費用能夠實時上傳、即時結算，不僅方便快捷，也保證了費用的真實性，堵塞了變換處方、冒名頂替等方法套取基金的漏洞。”

　　整合醫保信息系統之后，日照市轉型升級經辦服務，全市統一按照醫保經辦機構與定點醫療機構 “一對一”結算、定點醫療機構與參保人員“一站式”即時聯網結算的方式，為參保人員提供就醫費用結算服務。

　　“具體說就是一個定點醫療機構對應一個醫療保險經辦機構，對不同統籌區域的參保人員在同一定點醫療機構發生的醫療費用，由管轄的醫保經辦機構負責審核結算，醫保經辦機構每月集中結算互相墊付的醫療費用，實現‘結算同步、監管統一’的經辦格局。我們把方便留給了定點醫療機構，把不便留給了自己。”日照市醫保部門相關負責人說。通過該措施，日照市醫保部門有效解決了定點醫療機構多頭要錢的難題。