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“機制缺陷、管理疏漏及定點單位違規等， 是醫保基金流失的癥結所在。”近日，江蘇省鹽城市醫保中心主任馬新玉介紹， “為此， 我們創立了 ‘中值最優法’、疏堵并舉制、會商制等基金風險防控機制， 從源頭上遏制醫保基金流失。”

　　探索 “中值最優法”科學返還包干結余

　　家住鹽城市亭湖區大洋街道的李茹娣患糖尿病多年。 前不久，她只花了53元就在社區衛生服務站開好了10天治療糖尿病的口服藥。 在社區衛生服務站看病，省錢、省時又省心，不僅李茹娣自個兒高興， 她老伴兒也開心， 因為再也不用騎三輪車載她到十公里外的市級醫院看病拿藥了。 醫生曾開導她： “你這樣的慢性病長年服用固定藥品， 在社區衛生服務站拿藥即可， 無需常到市區大醫院來。”可她就是不聽勸。鹽城市醫保部門實行 “中值最優法” 后， 參保患者到鄉鎮、 社區定點醫療機構就醫能享受報銷優惠政策， 這才吸引她到社區衛生服務站接受醫療服務。

　　為引導參保患者小病、 慢性病在基層就診， 近年來， 鹽城市醫保部門在門診統籌基金支付方式中探索 “中值最優法”，充分調動了基層醫院主動承擔首診服務的積極性。

　　鹽城市要求， 所有居民參保時按照就近原則， 在所屬行政街道選擇一家社區衛生服務中心 （站），作為普通疾病首診的門診定點醫療機構， 由該定點醫療機構為參保居民提供簽約服務。 簽約的參保居民， 可享受醫保報銷優惠政策： 普通門診報銷比例比在大醫院就醫平均高出10%-20%， 報銷起付線降低50%-100%； 對長年固定服藥的慢性病患者， 醫療費用報銷不設起付線。

　　鹽城市居民醫保門診統籌實行總額控制下的按人頭付費方式。 醫保部門依據各社區衛生服務中心 （站） 所簽約的居民人數確定該機構的人頭基數，以各社區衛生服務中心人頭基數和人均付費標準， 形成各醫療機構包干總額。 在包干結余的處理方面， 鹽城市醫保部門并沒有簡單地采取 “結余留用”的做法，這是因為 “結余留用”可能會誘發 “推諉服務”，造成“越不服務獎勵越多”， 影響參保人員的需求保障。 為此， 鹽城市擯棄以往的固定指標設計思路，采取 “中值最優法”， 即利用門診統籌總體人均支出測算出 “合理余量”，進而得到各醫療機構實際余量與這一浮動指標的偏差值， 偏差值越小，返還比例越高： 偏差5%以內的， 按70%返還； 偏差5%至10%的，按60%返還；偏差10%至20%的， 按50%返還； 偏差20%以上的，按40%返還。2017年上半年， 鹽城市直4家社區衛生服務中心獲得了50%-70%的返還率， 嘗到了 “中值最優法”的甜頭。

　　疏堵并舉規范管理確保基金安全運行

　　近年來， 一些定點零售藥店受經濟利益的驅使， 侵吞醫保基金現象時有發生， 給醫保管理帶來了巨大挑戰。 為應對挑戰， 鹽城市醫保部門堅持“保證醫療、減少浪費、規范秩序” 的原則， 建立了 “堵疏并舉”機制。

　　鹽城市醫保部門經調研發現， 定點零售藥店違規現象多發，除經濟利益的客觀驅動外，與以前的政策制度設計也存在一定關聯。 過去， 迫于監管手段的單一， 醫保部門只好在結算辦法上設置一些門檻， 如醫保卡使用實行限金額、限次數，均值以內按實結算、 超過部分不予結算， 給廣大參保人員購藥帶來了極大不便。 同時， 在定點醫療機構違規行為查處的指標設定方面， 定性指標多，定量指標少， 造成醫保經辦機構調查取證困難。

　　今年以來， 鹽城市醫保部門一方面以政策疏導為基礎，從方便廣大參保人員的角度出發， 及時對醫保政策進行了調整， 取消以前按均值結算的管理方式和有關配次、 限額的管理規定， 對定點零售藥店醫保購藥費用全面實行按實結算。另一方面， 他們以堵塞漏洞為重點， 創新工作思路， 擴充監控手段， 努力將監管工作從粗放型向精準型轉型、 從人力巡查為主導向智能化實時監控為主導轉型。 該市建立健全遠程視頻監控系統， 并要求定點零售藥店視頻監控設備與醫藥費用結算設備同步運轉， 視頻監控設備一旦進入非有效工作狀態， 醫保經辦機構自動暫停該藥店的結算程序； 進一步加強配藥服務管理， 明確規定代購藥品的登記制度、 購藥處方的保管制度以及有關用藥量、 大額購藥費用的具體標準； 強化藥品進銷存臺賬管理， 確保進銷存數據一致； 加大對查實違規行為的處理力度。

　　今年以來， 鹽城市直共查實42家定點零售藥店存在違規行為， 已暫停其中5家的醫保聯網結算， 追回違規資金118710.74元， 并對以上定點零售藥店的違規行為進行了全市通報。 經統計， 今年1月至7月， 鹽城市直141家定點零售藥店發生醫保費用增幅明顯趨緩，同比增長率下降5.3%。

　　建立會商制度實現合作共贏

　　近年來， 鹽城市建立了醫保經辦機構與定點醫療機構按季通報會商制度， 通過定期通報醫保基金運行情況， 及時反饋定點醫療機構醫療費用總量使用進度和協議指標執行情況，共同分析醫療費用支出管理的共性和個性問題， 共商合理使用醫保基金的有效措施。 如：對新建醫院醫療費用總額指標會商談判， 達成雙方共識； 對按病種付費問題加強溝通協商，強力推進支付方式改革； 會商分析醫療費用過快增長癥結，對癥尋找 “醫治良方”；針對醫保協議運行過程中出現的疑難問題，會商解決特事特辦。

　　鹽城市城南醫院是按三級醫療機構規模新建的醫院。 今年作為政府實事工程之一， 鹽城市把城南醫院整體劃轉市第一人民醫院，實行 “一院兩區”模式。 對于原來兩個獨立的不同等級醫院整合， 醫療費用總額指標如何確定讓醫院和醫保中心都感到為難。 為盡快解決這一難題， 鹽城市醫保中心邀請相關專家及院方代表對有關兩區按照 “一升一降、 總體適度增加、 逐步到位” 的辦法，調劑兩區的核定總額。 通過對醫院發展規劃、兩區結構調整、專業特色、醫療水平綜合考量，醫保中心與醫院協商談判， 達成共識， 實現醫保部門、 醫院雙滿意。

　　實踐證明， 鹽城醫保會商制度的建立，加深了醫保部門、醫院之間的溝通和理解， 提高了醫保基金支出的透明度， 有效防控住了醫保基金的風險。